Недавно в журнале «Pneumonia» опубликован обзор, посвященный проблеме инвазивного легочного аспергиллеза у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) — жизнеугрожающая грибковая инфекция, традиционно ассоциированная с тяжелыми иммунокомпрометированными состояниями, особенно у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 случаев ИЛА, однако реальная заболеваемость, вероятно, недооценена.
ВЫВОДЫ:
- Эпидемиологический сдвиг: ИАЛ традиционно ассоциировался с тяжелыми иммунокомпрометированными состояниями (гематологические новообразования, нейтропения). Однако сегодня 54% случаев диагностируется в ОРИТ, и лишь 25% — у пациентов с нейтропенией. Летальность достигает 80%, а аутопсийные исследования указывают на аспергиллез как на наиболее часто пропускаемую инфекционную причину смерти в реанимации.
- Факторы риска в ОРИТ: в отличие от гематологических пациентов, в реанимации доминируют иные механизмы: терапия кортикостероидами (особенно >20 мг/сут преднизолона), ХОБЛ со структурными изменениями легких, тяжелые вирусные инфекции (грипп, COVID-19), инвазивная вентиляция. У 62% пациентов с ИАЛ зарегистрировано применение кортикостероидов.
- Роль кортикостероидов: при кортикостероидной терапии компоненты врожденного иммунитета присутствуют, но функционально несостоятельны. ГКС подавляют продукцию TNF-α, снижают активность NF-κB, увеличивают продукцию IL-10, что приводит к Th2-поляризации ответа. Поступление нейтрофилов в легкие сохраняется, но становится дисрегулированным, способствуя повреждению тканей (чем объясняются инфильтраты на КТ) вместо элиминации патогена. Кроме того, кортикостероиды могут напрямую ускорять рост аспергиллы.
- Диагностические сложности: у пациентов в ОРИТ классические радиологические признаки (симптом ореола) редки (24% против 82% у пациентов с нейтропенией). Оптимальная стратегия — бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и комплексное исследование (галактоманнан, ПЦР, β-D-глюкан). Ни один тест в отдельности не является достаточным.
- Лечение: препараты первой линии — вориконазол и изавуконазол. Изавуконазол предпочтительнее у критических пациентов благодаря более предсказуемому фармакокинетическому профилю и меньшему числу лекарственных взаимодействий. Терапевтический лекарственный мониторинг обязателен.
Развитие ИАЛ в ОРИТ тесно связано с дисфункцией иммунной системы и кортикостероидной терапией. Врачи реанимации должны сохранять высокую настороженность у пациентов с ХОБЛ, вирусными инфекциями и получающих кортикостероиды. Ранняя диагностика и своевременная терапия критически влияют на исходы.
Ссылка на статью «Invasive pulmonary aspergillosis in the ICU: the corticosteroid link»: https://link.springer.com/article/10.1186/s41479-025-00189-5
