Недавно в журнале «BMC Endocrine Disorders» была опубликована статья, посвященная редкому и жизнеугрожающему осложнению терапии ингибиторами иммунных контрольных точек (ИКТ) — развитию надпочечниковой недостаточности и криза на фоне гипотиреоза.
Ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКТ), такие как синтилимаб (PD-1 ингибитор), произвели революцию в онкологии, значительно улучшив выживаемость пациентов. Однако их применение сопряжено с риском развития иммуноопосредованных нежелательных явлений, среди которых эндокринные нарушения занимают одно из ключевых мест. Авторы представляют первый в литературе случай надпочечникового криза, развившегося у пациента на фоне заместительной терапии левотироксином по поводу индуцированного ИКТ гипотиреоза и недиагностированной вторичной надпочечниковой недостаточности.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:
Пациент 71 года с плоскоклеточным раком пищевода получал терапию, включавшую 10 циклов синтилимаба. Через 4 месяца после завершения лечения у него появилась макулярная сыпь на туловище и конечностях, для лечения которой применялись высокие дозы топических кортикостероидов в течение 6 недель. Спустя месяц у пациента развились анорексия, выраженная слабость и потеря веса на 4 кг. При обследовании был выявлен тяжелый первичный гипотиреоз (ТТГ >100 мМЕ/л) и гипонатриемия. Была назначена терапия левотироксином в дозе 100 мкг/сут.
Результаты и выводы:
- Ухудшение состояния: несмотря на начало заместительной терапии гипотиреоза, состояние пациента прогрессивно ухудшилось: развились лихорадка, артериальная гипотензия, сонливость, усугубились гипонатриемия и гипогликемия, отмечалось повышение уровня креатинина и натрийуретического пептида (BNP). На ЭКГ зафиксированы диффузные инверсии зубца Т, а при эхокардиографии выявлен перикардиальный выпот.
- Ключевая диагностическая ошибка: при углубленном обследовании выявлена вторичная надпочечниковая недостаточность: утренний уровень кортизола был резко снижен (87.74 нмоль/л) на фоне низкого уровня АКТГ (1.28 пмоль/л). Назначение левотироксина без предварительного восполнения дефицита кортизола у пациента с латентной надпочечниковой недостаточностью спровоцировало адреналовый криз.
- Успешное лечение: после начала заместительной терапии глюкокортикоидами (преднизолон 5 мг 2 раза в сутки) состояние пациента быстро улучшилось: нормализовались электролиты, артериальное давление и уровень креатинина, исчезли изменения на ЭКГ и перикардиальный выпот, значительно улучшился аппетит и увеличилась масса тела.
Таким образом, повышенная настороженность онкологов, эндокринологов и терапевтов в отношении полигландулярных эндокринных иммуноопосредованных нежелательных явлений, а также соблюдение правильной последовательности в назначении заместительной терапии являются залогом предотвращения жизнеугрожающих осложнений у этой категории пациентов.
Ссылка на статью «Immune checkpoint inhibitor-associated hypothyroidism, macular rash and adrenal insufficiency: case report and review of the literature»: https://link.springer.com/article/10.1186/s12902-025-02089-7
